Qualité relationnelle et sécurité des soins.

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Améliorer la qualité relationnelle au sein des équipes soignantes pour améliorer la sécurité des soins.

La prise de conscience de la nécessité de développer des politiques d’amélioration de la sécurité des soins est relativement récente. En effet, c’est à partir de la publication en 1999 par le « US Institute of Medicine » (IOM) de son rapport « To Err Is Human : Building a Safer Health System » que la thématique de la sécurité appliquée aux usagers s’est progressivement imposée comme l’un des objectifs prioritaires du système de santé aux Etats-Unis.

Le nouveau paradigme introduit peut être résumé ainsi : après l’exposé d’une réflexion bénéfices/risques par l’équipe médicale, quand le patient donne son accord à une stratégie thérapeutique, il est en droit de bénéficier de l’application d’un processus propre à la sécurisation de la réalisation des soins. En d’autres termes, il ne devient plus acceptable que l’objectif de résultat attendu soit compromis par une exécution ou une coordination défaillante, par un évènement extérieur à la maladie ou au patient lui-même.

Cette transformation de la manière de penser la qualité des soins, introduisant une obligation en matière de mise en œuvre des ressources humaines et matérielles (obligation de moyens au sens juridique), s’est imposée à partir d’évidences qu’il n’est peut-être pas inutile de rappeler encore aujourd’hui :

  1. tous les êtres humains, quel que soit leur travail, font des erreurs ;
  2. ces erreurs peuvent être prévenues en concevant des organisations de travail (ou des dispositifs médicaux) qui rendent difficiles pour les professionnels de réaliser des tâches inappropriées ou délétères et, au contraire, facilitent ce qui est juste et adapté ;
  3. les erreurs doivent être reconnues et déclarées en faisant preuve de transparence, analysées pour prévenir leur répétition, non pour sanctionner.

Une quatrième évidence a nécessité quinze années supplémentaires pour être reconnue, celle du besoin, en amont de la démarche thérapeutique, d’un diagnostic juste. La livraison 2015 du rapport de l’IOM qualifie en effet la nécessité d’adresser l’erreur diagnostique « d’impératif moral, professionnel, et de santé publique ».

En France, le Ministère de la Santé justifie le Programme National pour la Sécurité des Patients 2013-2017 en affirmant la sécurité comme « la première et incontournable mission de la qualité des soins » et « un véritable enjeu de santé publique ». Il rappelle que des « dysfonctionnements organisationnels ou de communication interpersonnelle » sont le plus souvent retrouvés dans l’enquête ENEIS (enquête nationale sur les évènements indésirables graves).

La Haute Autorité de Santé se mobilise également en faveur de la sécurité des patients. Elle a en particulier organisé une large conférence de presse le 27 mai 2015 au cours de laquelle elle a communiqué les données disponibles pour apprécier l’importance des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) :

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L’axe n° 2 du plan d’actions présenté à cette occasion est le programme PACTE (programme d’amélioration continue du travail en équipe) proposé à des équipes de soins volontaires. Ses fondements scientifiques reposent sur l’exploitation des bases de données des Vétérans américains (Veterans Administration National Center for Patient Safety) et de la Joint Commission et sur les résultats probants du réseau des hôpitaux des Vétérans. Le programme complet d’amélioration de la sécurité qui y a été mis en œuvre en 2005 a permis notamment de réduire la mortalité chirurgicale de 17%. Le suivi pendant un an des efforts du groupe par un coaching dédié s’est traduit par un taux de satisfaction de 94% des équipes quant au maintien de la dynamique installée.

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Le programme PACTE s’appuie sur une phase de diagnostic initial du fonctionnement de l’équipe, réalisé grâce à une méthode adaptée de la formation des équipages d’avion par la HAS et nommée CRM (Crew Resource Management) santé.

Affirmer que la communication envahit tous les champs de notre vie quotidienne est évidemment un lieu commun. Cette affirmation peut néanmoins être étendue au champ des acteurs de la santé pour des raisons bien spécifiques.

La complexité croissante de la technicité médicale, qu’elle soit mise au service de la démarche diagnostique ou qu’elle bénéficie au traitement des patients, favorise l’hyperspécialisation des professionnels de santé, médecins et paramédicaux, multiplie le nombre des compétences mobilisées pour un même patient et donc la nécessité d’une communication interprofessionnelle centrée sur les étapes de la prise en charge du patient.

La réduction des durées de séjour intra-hospitalières, le développement de l’ambulatoire, des protocoles de récupération rapide après chirurgie (RRAC), posent le défi de la continuité des soins entre les établissements d’une part, les professionnels et les structures de soins de ville d’autre part. Par ailleurs, le concept de parcours de soins est de plus en plus la référence en matière d’organisation des soins. Cette articulation ville/hôpital est d’autant plus performante que la communication est meilleure.

Les plateaux techniques et les établissements hospitaliers chargés d’héberger les patients sont organisés selon leur statut juridique (public, privé d’intérêt collectif, privé de droit commercial, groupement de coopération sanitaire) et en application de la politique de gradation des soins. Les transferts inter-établissements sont ainsi multipliés et exigent là encore une communication efficace et exhaustive au service du patient.

La e-santé, qu’elle se traduise par le déploiement certes laborieux du DMP (dossier médical personnel dans la dernière version de l’acronyme), le développement de la télémédecine, ou la multiplication des dispositifs médicaux connectés et la participation du patient à la préservation de son capital santé, est en plein essor. Passer d’une somme considérable mais inexploitable de données collectées, le « big data », à des données pertinentes et signifiantes dans le contexte particulier du patient, le « smart data », exige une relation médecin/patient de qualité.

Enfin, la croissance en volume de la demande de soins, liée notamment au vieillissement de la population, plus forte que la croissance de l’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance-maladie), place le financement des activités de santé dans une dynamique de ciseau, et ce malgré une croissance globale des dépenses de santé plus forte que l’évolution du PIB. Le dialogue médico-administratif dans son acceptation générique est ainsi devenu de plus en plus prégnant, avec toutes les difficultés soulevées par des incompréhensions culturelles réciproques. Les préjugés et à priori ne sont jamais loin !

Tout en reconnaissant la complexité et le caractère systémique des situations conduisant à mettre en jeu la sécurité des usagers du système de santé, deux éléments nous paraissent aujourd’hui incontestables :

  1. nous, collectivement, n’acceptons plus la survenue d’évènements graves évitables ; cette exigence est portée dans le domaine de la santé par les associations d’usagers et le CISS en particulier ;
  2. les données des enquêtes françaises et internationales aboutissent au même constat : le dysfonctionnement de l’équipe de soins est la première cause de survenue d’évènements indésirables, et parmi ces dysfonctionnements, le premier facteur est la communication.

Dans ce contexte, en complément de l’utilisation de l’outil mnémotechnique SAED (Situation, Antécédents, Évaluation, Demande) développé sous l’égide de l’Organisation Mondiale de la Santé et indiscutablement utile pour structurer le contenu de la communication (le fond), une pédagogie de la qualité relationnelle (la forme) nous semble indispensable dans les établissements de santé et au sein des services de soins.

La médiation professionnelle, par son approche structurée des Stratégies et Interactions en Communication (modèle SIC®) contribue à l’amélioration de la qualité relationnelle au sein des équipes soignantes, et ainsi à l’amélioration de la sécurité des soins.